一人親方労災申込みフォーム

(FAXで申込みされる方は、本フォームを印刷してご記入頂き048-812-0004に送信下さい)

お名前  
フリガナ  
生年月日 西暦    
性別  
郵便番号 -
住所
固定電話
FAX
携帯
メールアドレス
メールアドレス
(確認のため再度入力)
事業所名
(無い場合は不要)
職種 入力例:内装業
具体的な作業内容 入力例:床張り、クロス張り等と記入
希望する基礎日額を選んでください
         
         
     
加入希望日  
特定業務について下記に当てはまるものを選択して下さい




※ 特定業務に従事した期間によって、加入時に健康診断が必要になる場合があります。
この健康診断にかかる費用は国が負担しますが、交通費は自己負担となります。

放射性物質汚染に関する除染作業の有無  
備考・自由記入欄

このフォームの情報をもとに、手続書類を当事務所で作成し、費用請求書と合わせて入力頂いた住所に送付します。
届いた書類に押印をし返送頂きます。
そして費用入金確認後に最終処理を行い、手続が完了となります。

手続必要物
・認印(シャチハタ不可)
・住所確認書類(免許証のコピー等)

※ バイク便、個人貨物運送業、個人タクシー等の運送事業者の一人親方労災保険の加入も受付けておりますので、お手数ですが詳しくはお問合せ下さい。(必要物等が異なります)

ご不明の点はお気軽にお問合せください。

埼玉労務管理協議会
TEL 048-711-5600 FAX 048-812-0004
〒336-0963 埼玉県さいたま市緑区大門4316

ページ先頭へ